异地就诊(zhen)结算更便利（政策解读·问答）,管理,医保,基金(jin)

12月1日，全国医保上线(xian)慢性阻(zu)塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠(guan)心病、病毒性肝炎、强直性脊(ji)柱炎等5种(zhong)门诊(zhen)慢特病相关治疗用度(du)跨省间接结算办事。至此，可跨省医保间接结算相关治疗用度(du)的门诊(zhen)慢特病增至10种(zhong)。

近(jin)年(nian)来，基础(chu)医疗保险跨省异地就诊(zhen)间接结算改(gai)革持续推进(jin)。国家医保局数据显示(shi)：前三季度(du)，全国跨省异地就诊(zhen)间接结算惠及参保群众近(jin)1.7亿人(ren)次(ci)，减少资金(jin)垫付1429.69亿元，同比离别(bie)增长101.14%、29.37%。其中，全国门诊(zhen)用度(du)跨省间接结算1.59亿人(ren)次(ci)，同比增长108.43%。在门诊(zhen)用度(du)跨省间接结算中，门诊(zhen)慢特病相关治疗用度(du)跨省间接结算622.07万人(ren)次(ci)，减少个人(ren)垫付63.84亿元，同比离别(bie)增长224.91%、242.99%，增幅明显。

今年(nian)9月，《关于进(jin)一步增强异地就诊(zhen)间接结算管理办事的关照》《关于稳妥有序扩展跨省间接结算门诊(zhen)慢特病病种(zhong)范围的关照》印发，标志着(zhe)跨省异地就诊(zhen)结算改(gai)革从扩面办事转(zhuan)向优办事与强管理并举的新阶段。新规出台会(hui)带给参保人(ren)哪些新的便利？克日，国家医保局有关负责人(ren)举行了解读。

问：门诊(zhen)慢特病跨省间接结算病种(zhong)扩围，为参保人(ren)带来哪些便利？

答：2021年(nian)我国启(qi)动(dong)高血(xue)压、糖尿(niao)病、恶性肿瘤门诊(zhen)放化疗、尿(niao)毒症透(tou)析、器官移植术后抗排异治疗等5种(zhong)门诊(zhen)慢特病相关治疗用度(du)跨省间接结算试点。停止今年(nian)8月底，全国门诊(zhen)慢特病跨省联网定点医疗机(ji)构达到6.90万家，实现每个县都有一家门诊(zhen)慢特病定点医疗机(ji)构。5种(zhong)门诊(zhen)慢特病跨省结算用度(du)（含手工报(bao)销和(he)间接结算）已(yi)经(jing)占到所有门诊(zhen)慢特病跨省结算用度(du)的80%以上。

睁开剩(sheng)余 65 %

加(jia)之今年(nian)12月1日新增的5种(zhong)门诊(zhen)慢特病，停止现在，全国所有医保统筹地区作为就诊(zhen)地均能提供10种(zhong)门诊(zhen)慢特病相关治疗用度(du)跨省医保间接结算办事。参保人(ren)可登录国家医保办事平台APP，在“异地立案(an)”办事专区，点击查询办事下的“异地联网定点医药机(ji)构查询”，查询定点医疗机(ji)构门诊(zhen)慢特病结算开通情况及支撑病种(zhong)；也能够点击“更多挑选”，在“开通类别(bie)”中挑选门诊(zhen)慢特病，查询就诊(zhen)地开通的所有门诊(zhen)慢特病用度(du)跨省联网定点医药机(ji)构。

持医保码或社会(hui)保障卡到已(yi)开通门诊(zhen)慢特病跨省间接结算办事的定点医疗机(ji)构就诊(zhen)时，在门诊(zhen)挂号、就诊(zhen)、结算等环节，需主动(dong)告知跨省就诊(zhen)参保人(ren)身份和(he)享(xiang)用的门诊(zhen)慢特病病种(zhong)待遇。跨省联网定点医疗机(ji)构可经(jing)过零碎(sui)猎取参保人(ren)所享(xiang)有的门诊(zhen)慢特病病种(zhong)待遇，接诊(zhen)医生会(hui)按照就诊(zhen)地管理要(yao)求，专病专治，合理用药。

问：参保人(ren)到异地就诊(zhen)，享(xiang)用怎样的报(bao)销待遇？

答：随着(zhe)住院用度(du)跨省间接结算不断美满，普通门诊(zhen)用度(du)的跨省间接结算也在稳步推进(jin)。异地就诊(zhen)结算遵循准绳是“就诊(zhen)地目次(ci)，参保地待遇”。就诊(zhen)地目次(ci)，即异地就诊(zhen)执行就诊(zhen)地医保药品、诊(zhen)疗项目和(he)办事设施(shi)目次(ci)。也就是说，异地就诊(zhen)哪些能报(bao)销，哪些不克不及报(bao)销，都是以就诊(zhen)地医保目次(ci)为标准。参保地待遇，即起付标准、报(bao)销比例和(he)最高领取限额等执行参保地政策。简单来讲(jiang)，就是异地就诊(zhen)能报(bao)多少钱、起付线(xian)多少、报(bao)销比例多少、最高报(bao)销额度(du)为多少，都按照参保地标准来执行。

问：一些参保人(ren)发现，异地就诊(zhen)虽可间接报(bao)销，但报(bao)销比例降低了，这是怎么回事？

答：现在，基础(chu)医保执行属地管理，统筹地区要(yao)合理设置筹资待遇管理等具体规定，实现基金(jin)收支平衡和(he)可持续发展。由(you)于地区间经(jing)济社会(hui)发展、医疗消费程度(du)和(he)人(ren)口(kou)老龄化程度(du)不一，基金(jin)支撑能力和(he)运行情况也有差别(bie)。

此次(ci)新规要(yao)求，各地合理确定跨省异地就诊(zhen)差同化结算报(bao)销政策，针对基金(jin)累计节余可领取月数少于6个月、参保人(ren)异地就诊(zhen)需求多的地区，还(hai)提出更加(jia)具体的要(yao)求，明确在做好基金(jin)运行风险评估的同时，及时美满异地就诊(zhen)结算报(bao)销政策，跨省临时外出就诊(zhen)人(ren)员(yuan)报(bao)销程度(du)应与参保地同级别(bie)医疗机(ji)构报(bao)销程度(du)连结合理差别(bie)。准绳上，跨省异地转(zhuan)诊(zhen)人(ren)员(yuan)和(he)异地急(ji)诊(zhen)抢救人(ren)员(yuan)领取比例降幅在10个百分点左右，非急(ji)诊(zhen)且未转(zhuan)诊(zhen)的其他跨省临时外出就诊(zhen)人(ren)员(yuan)领取比例的降幅在20个百分点左右。

问：京津冀等地已(yi)经(jing)开启(qi)区域内异地就诊(zhen)视同立案(an)的模式，为什(shi)么还(hai)要(yao)强调增强异地就诊(zhen)立案(an)管理？

答：现在，各统筹地区根据经(jing)济社会(hui)发展程度(du)、医保基金(jin)支撑能力以及分级诊(zhen)疗制度(du)的要(yao)求，对长期居住和(he)临时外出就诊(zhen)等不同的就诊(zhen)类型确定了差同化结算报(bao)销政策，必要(yao)经(jing)过立案(an)管理，提供精准结算办事。新规强调美满异地就诊(zhen)立案(an)操持流程，保障多种(zhong)渠(qu)道立案(an)材料统一，做好立案(an)告知办事。同时，新规要(yao)求严格执行跨省异地就诊(zhen)立案(an)政策，强化异地就诊(zhen)立案(an)管理，细化办事承(cheng)诺方式，美满容缺受理办事关键要(yao)素，这些措(cuo)施(shi)都会(hui)为参保人(ren)提供更为便利的办事。

《人(ren)民日报(bao) 》（ 2024年(nian)12月05日 03 版）